聚左旋乳酸注射与非剥脱性1565纳米点阵激光治疗膨胀纹的临床疗效比较——一项随机试验

屈欢欢 | 王莉 | 辛伍艳 | 鲁美恒 | 景焕 | 王刚 | 高琳

中国陕西省西安市第四军医大学西京医院皮肤科

通信作者：高琳（13903029@qq.com）

收稿日期：2024 年 11 月 24 日 | 修回日期：2025 年 4 月 25 日 | 录用日期：2025 年 6 月 26 日

基金项目：本研究由国家自然科学基金（82373499，82173436）资助

关键词：1565-nm 非剥脱性点阵激光 | 生物刺激剂 | 聚左旋乳酸 | 妊娠纹

摘要

背景：尽管有多种治疗膨胀纹（SD）的方法，但仍未确定明确的金标准疗法。
目的：本研究旨在评估并比较注射用聚左旋乳酸（PLLA）与 1565-nm 非剥脱性点阵激光（NAFL）治疗腹部膨胀纹（妊娠纹）的疗效。
方法：40 名患有妊娠纹的女性被随机分配到四个治疗组：（1）对照组，（2）PLLA 组，（3）1565-nm NAFL 组，（4）PLLA 联合 1565-nm NAFL 组。除对照组外，参与者每间隔一个月接受三次治疗。在基线（T0）和治疗后 3 个月（T4）使用 Antera 3D 成像收集数据。通过免疫组织化学染色分析胶原纤维，同时在 T0 和 T4 时使用天狼星红和Masson染色评估弹性纤维。
结果：PLLA 组、1565-nm NAFL 组和 PLLA+1565-nm NAFL 组的总疗效评分分别为 5.70±1.25、3.60±2.12 和 6.70±2.21。治疗后评估显示，从 T0 到 T4，妊娠纹体积显著减少，PLLA 组减少1.96±1.53，1565-nm NAFL 组减少0.70±0.67，PLLA+1565-nm NAFL 组减少1.48±1.35。与 1565-nm NAFL 组和对照组相比，联合治疗组和 PLLA 组的面积减少显著。组织学分析证实，最后一次注射后 1 个月，治疗区域存在 PLLA 颗粒，但无炎症反应。
结论：在妊娠纹治疗中，PLLA 注射比1565-nm NAFL更有效，能促进胶原生成，且不会在治疗的皮肤中引起炎症。
试验注册：Clinicaltrials.gov：NCT05827913

1  引言

膨胀纹（SD），或称为妊娠纹，是由于真皮拉伸引发的常见真皮病变[1]。这些真皮病变可能发生在怀孕期间、青春期，或由肥胖和某些疾病导致 [2]。妊娠纹常见于腹部、乳房、臀部和大腿 [3]。据报道，妊娠纹的患病率在 11% 到 88% 之间，其中绝大多数发生在孕妇和青少年中。妊娠纹以可见的线性瘢痕为特征，是由于真皮中胶原蛋白和弹性纤维的流失引起的最常见的美容问题之一 [4]。由于其对美观的影响，这种萎缩性瘢痕可能导致患者抑郁和心理问题，并影响其生活质量 [5]。许多技术已被用于刺激胶原蛋白的形成以治疗妊娠纹，包括外用乳膏、化学换肤、微晶磨皮、脉冲染料激光、二极管激光、剥脱性和非剥脱性激光、强脉冲光、微针、点阵微针射频、真皮填充剂注射等 [6]。然而，改善妊娠纹外观的最有效治疗策略尚未确定 [7]。
    1565-nm 非剥脱性点阵激光（NAFL）已被证明是一种有前景且有效的妊娠纹治疗方法，能改善妊娠纹的质地、体积和颜色，且不良反应轻微 [8]。此外，许多研究提出使用填充剂治疗妊娠纹 [9]。例如，聚左旋乳酸（PLLA）是一种生物相容性、可生物降解和可生物吸收的聚合物，在许多应用和医学中安全使用已超过 30 年 [10]。在一项有 6 名参与者的研究中，PLLA 注射治疗妊娠纹可以使大多数接受治疗的受试者的 GAIS 得到改善 [11]。具体而言，NAFL 采用聚焦方法，利用热能在皮肤内建立微热治疗区（MTZs）。尽管这种精准的热作用会选择性损伤真皮层，却能完整保留表皮层，进而激活人体的修复机制，促进新胶原蛋白的合成[12]。PLLA 真皮填充剂中的聚合物微球具有额外的生物学效应，可触发胶原蛋白合成 [13]。由于 1565-nm NAFL 和 PLLA 注射都显示出有前景的结果，我们尝试使用 Antera 3D 皮肤镜系统评估和比较这两种方法治疗妊娠纹的疗效和安全性。此外，还进行了真皮组织病理学检查，以评估 I 型和 III 型胶原蛋白以及弹性纤维的含量。

2  材料和方法

2.1  治疗方案

这是一项单中心、前瞻性、随机、自身对照研究。该研究在中国第四军医大学西京医院进行。该研究于 2023 年 2 月 14 日获得第四军医大学人体受试者研究伦理审查委员会的批准（协议编号 KY20232083-C-1）。本研究共纳入 40 名女性参与者，均为典型的与妊娠相关的白色妊娠纹。受试者为 III-IV 型 Fitzpatrick 皮肤。分为四组：对照组、PLLA 组、1565-nm NAFL 组和 PLLA+1565-nm NAFL 组。使用计算机随机数字表将所有符合条件的参与者随机分配到四个治疗组中的一个。每位参与者被分配一个唯一的识别号码，并生成随机序列来确定分组。分配序列隐藏在密封的不透明信封中，在入组后依次打开，以确保分配隐藏。对照组和实验组应遵循相同的标准。治疗前记录所有受试者的人口统计学数据、年龄和病史。治疗前 1 小时，局部涂抹麻醉剂（2.5% 盐酸利多卡因和 2.5% 丙胺卡因乳膏，中国北京）并覆盖密封。NAFL 治疗使用 M22-ResurFx 激光（Lumenis 公司，美国加利福尼亚州圣何塞）。NAFL 的波长为 1565-nm，选择的能量为 45mJ，分数密度为 200 点 /cm²，进行一次扫描。终点反应为治疗部位出现红斑和风团。PLLA（LÖVIselle，SinoBiom，中国长春）注射使用 1mL 一次性无菌注射器（最小刻度 0.1mL）和 30G 无菌注射针头。治疗前进行常规消毒。选择皮下和真皮层进行注射，PLLA 注射点之间的间距为 1cm。PLLA 的单点注射剂量为 0.2mL，总注射体积不超过 8mL。PLLA 注射后，在针孔处涂抹夫西地酸乳膏（Fucidin，LEO，丹麦）以预防感染，并在注射区域冷敷 15 分钟以减轻疼痛和其他不适。在联合治疗中，1565-nm NAFL 治疗后立即注射 PLLA。否则，联合治疗遵循上述 NAFL 治疗和 PLLA 注射的方案。所有患者共接受三次治疗，间隔 1 个月。图 S1 显示了治疗后的即时反应。

2.2  组织病理学检查

在治疗前和最后一次治疗后 3 个月，使用 6.0mm 活检打孔器获取标本。第二个标本取自距离第一个活检部位 1cm 处。样本在 4% 多聚甲醛磷酸盐缓冲盐水（PBS，pH=7.4）中固定，包埋在石蜡中，并切成 4μm 厚的切片。组织切片进行脱蜡、水化，并用 H&E 染色、天狼星红染色、Masson三色染色以及 I 型和 III 型胶原蛋白分析。一位盲法皮肤病理学家比较治疗前后的标本，并评估炎症浸润、新胶原形成和新弹性纤维形成。炎症反应和胶原 / 弹性纤维新形成的评分范围为 0 到 5，其中 0 = 无变化，5 = 非常强烈的变化。使用连接到 Olympus BX53 光学显微镜（Olympus Optical Co.，日本东京）的 Olympus DP74 数码相机（Olympus Optical Co.，日本东京）在 200× 放大倍数下拍摄 H&E 和天狼星红染色切片的图像。使用 Image-Pro-Plus（6.0 版）图像分析软件（Media Cybernetics Inc.，美国马里兰州罗克维尔）分析图像。通过分析其百分比密度（PD）和 I 型与 III 型胶原蛋白的比例来评估免疫组织化学染色的 I 型和 III 型胶原纤维的变化；通过分析 PD 和光密度（OD）来评估弹性纤维含量。通过分析其 OD 来评估天狼星红染色和Masson三色染色的弹性纤维含量。

2.3  评估

在最后一次治疗后 1、2 和 3 个月进行随访评估。使用 3D 皮肤成像设备（Antera 3D CS，Miravex Limited，爱尔兰都柏林）对妊娠纹体积、影响面积和最大深度进行客观评估。在治疗前（称为 T0 时间）、每次治疗后 1 个月以及最后一次治疗后 3 个月（称为 T4 时间）拍摄图像。在每次就诊时，使用相同的相机设置、照明和患者体位获取标准化数字照片（SEM；Hitachi TM3000，Hitachi，日本东京）。两位独立的、具有专业认证的皮肤科医生在第一次治疗后 6 个月使用 4 分制量表（0 = 无改善，1 = 小于 25%（最小），2=25%-50%（中度），3=51%-75%（显著），4 = 大于 75%（极好）改善）评估总体临床疗效评分 [14]。评估皮肤弹性、颜色、妊娠纹面积和不均匀程度。在最后一次治疗后 3 个月，使用自我管理的问卷（10 分量表，0 = 不满意到 10 = 非常满意）评估患者的满意度。每次治疗后立即使用 10 分制疼痛量表（0 = 无痛到 10 = 剧烈疼痛）记录疼痛评分。指示受试者记录其愈合时间，包括治疗区域的红斑和结痂持续时间；要求他们在每次治疗就诊时报告。在研究期间记录所有不良反应。在第一次治疗前（T0）和最后一次治疗后 3 个月（T4）进行评估。如果两位盲法研究人员的评估不一致，则咨询第三位受过训练的盲法研究人员进行独立评估。最终结果将基于三位评估者中任意两位的共识确定。如果三位评估者的评估结果均不同，则通过计算其分数的平均值来确定最终结果。

2.4  统计分析

使用 SPSS 25.0（SPSS Ltd.，美国）进行统计分析。对于定量指标，呈现平均值、标准差、中位数、最小值、最大值以及 25% 和 75% 四分位数。对于分类指标，使用每个类别的示例数量和百分比。组间比较采用方差分析。定性变量的组间比较采用卡方检验 / 确切概率法。有序分类数据的组间比较采用 Kruskal-Wallis/Wilcoxon 秩和检验。所有统计检验均为双侧检验，p 值小于或等于 0.05 被认为所测试的差异具有统计学意义。使用 Bonferroni 进行两两比较以调整检验标准水平。统计分析软件为 SAS 9.4。

3  结果

3.1  患者特征

40 名受试者年龄在 29 至 44 岁之间（36.00±4.16 岁）。他们均无既往妊娠纹治疗史。受试者的平均妊娠纹持续时间为 7.73±3.74 年（范围 = 0.3-15 年）。四组之间患者年龄与妊娠纹持续时间无相关性。PLLA 组和 PLLA+1565-nm NAFL 组的结果优于单纯 1565-nm NAFL 组。表 1 显示了基于 Antera 3D 成像的每组妊娠纹体积、影响面积和最大深度的基线数据。萎缩纹体积的平均值、基线萎缩纹面积的平均值之间无显著差异。

治疗前对照组、聚左旋乳酸（PLLA）组、1565纳米非剥脱性点阵激光（NAFL）组以及聚左旋乳酸+1565纳米非剥脱性点阵激光组之间的影响、基线标准差和最大深度（表1）。

在T4时与T0时相比，聚左旋乳酸（PLLA）组与对照组的标准差（SD）体积变化差异具有统计学意义（-1.96±1.53对比-0.02±0.04，p=0.002），PLLA + 1565纳米非剥脱性点阵激光（NAFL）组与对照组的差异同样具有统计学意义（-1.48±1.35对比-0.02±0.04，p=0.023）。PLLA + 1565纳米NAFL组（-44.36±36.44）和PLLA组（-49.43±25.16）的SD影响面积减小幅度显著大于1565纳米NAFL组（-14.30±20.49，p=0.044和0.014）和对照组（-1.24±2.89，p=0.002和0.001）。四组治疗前后的SD最大深度变化无显著差异（表2）。

盲法研究者在T4时间点给出的评分见表3。观察到所有治疗组均有明显的临床改善。聚左旋乳酸（PLLA）联合1565纳米非剥脱性点阵激光（NAFL）组治疗后，妊娠纹面积、损伤不平整度和皮肤弹性均有显著改善。PLLA组和1565纳米NAFL组治疗后，妊娠纹损伤面积、不平整度和皮肤弹性显著改善的受试者比例分别为90.00%（9/10）和30.00%（3/10）、90.00%（9/10）和20.00%（2/10）、70.00%（7/10）和20.00%（2/10）。

聚左旋乳酸（PLLA）组、1565纳米非剥脱性点阵激光（NAFL）组及PLLA联合1565纳米NAFL组的总体疗效评分分别为5.70±1.25、3.60±2.12和6.70±2.21（表3）。对不同亚组受试者疗效评价的总体评分进行了比较。

在表4中两两对比。聚左旋乳酸（PLLA）组、1565纳米非剥脱性点阵激光（NAFL）组以及聚左旋乳酸+1565纳米非剥脱性点阵激光（PLLA + 1565 - nm NAFL）组与对照组相比均有统计学显著差异（95%置信区间分别为[CIs]=3.63-7.77)、1.52 - 5.67和4.63 - 8.77）。聚左旋乳酸+1565纳米非剥脱性点阵激光（PLLA + 1565 - nm NAFL）组和聚左旋乳酸（PLLA）组受试者的总体疗效评分高于1565纳米非剥脱性点阵激光（1565 - nm NAFL）组，且差异具有统计学意义（95%置信区间分别为(CIs=1.03-5.17)和0.03 - 4.17）。聚左旋乳酸+1565纳米非剥脱性点阵激光（PLLA + 1565 - nm NAFL）组和聚左旋乳酸（PLLA）组之间所有疗效参数和指标均无显著差异。图1 - 3展示了聚左旋乳酸注射联合1565纳米非剥脱性点阵激光治疗、单纯聚左旋乳酸注射以及单纯1565纳米非剥脱性点阵激光治疗的Antera 3D图像分析，显示与基线测量相比，每次治疗后SD宽度均有所降低。图4展示了对照组参与者的图像。

图3|1565纳米非剥脱性分数激光（NAFL）治疗第三次治疗后1个月。Antera 3D图像评估显示，与基线相比，每次治疗后皮脂腺导管宽度均有所下降。(a, e) 基线，(b, f) 1565纳米非剥脱性分数激光（NAFL）治疗第一次治疗后1个月，(c, g) 1565纳米非剥脱性分数激光（NAFL）治疗第二次治疗后1个月，(d,h）

3.2  PLLA 注射刺激 III 型胶原蛋白再生并降低 I 型与 III 型胶原蛋白的比例

组织学研究显示，在 T0 时，所有切片中的胶原纤维和弹性纤维均有断裂和磨损。与对照组相比，1565-nm NAFL、PLLA 和 PLLA+1565-nm NAFL 治疗后，胶原纤维更丰富、排列更有序，角质层增厚（表 5）。在 T4 时，1565-nm NAFL 组、PLLA 组和 PLLA+1565-nm NAFL 组的 I 型胶原纤维 PD 值与对照组相比无差异（分别为 p=0.301、p=0.462 和 p=0.089）。在 T4 时，III 型胶原纤维的 PD 值测量如下：1565-nm NAFL 组为 10.38±2.41，PLLA 组为 11.02±2.48，PLLA+1565-nm NAFL 组为 11.73±1.97，对照组为 6.92±0.85。在 T4 时，1565-nm NAFL 组、PLLA 组和 PLLA+1565-nm NAFL 组的 III 型胶原纤维 PD 值显著高于对照组（分别为 p=0.032、p=0.002 和 p=0.016）。在 T4 时，PLLA+1565-nm NAFL 组的 III 型胶原 PD 值显著高于 1565-nm NAFL 组（p=0.041）。在 T4 时，I 型与 III 型胶原蛋白的比例测量如下：1565-nm NAFL 组为 2.68±1.01，PLLA 组为 1.57±0.84，PLLA+1565-nm NAFL 组为 1.19±0.79，对照组为 3.31±1.22。与对照组相比，PLLA+1565-nm NAFL 组和 PLLA 组在 T4 时的 I 型与 III 型胶原蛋白比例降低（分别为 p=0.011 和 p=0.028）；1565-nm NAFL 组在 T4 时与对照组相比无差异（p=0.323）。在 T4 时，弹性纤维的平均 OD 值（Masson）测量如下：1565-nm NAFL 组为 30701.33±2571.34，PLLA 组为 31709.91±3022.38，PLLA+1565-nm NAFL 组为 33134.15±5371.65，对照组为 27315.84±2291.01。在 T4 时，PLLA+1565-nm NAFL 组、1565-nm NAFL 组和 PLLA 组的弹性纤维平均 OD 值显著高于对照组（分别为 p=0.001、p=0.012 和 p=0.004）。图 S2-S5 展示了不同条件下腹部皮肤组织的病理图像。

在 T4 时，PLLA 组的注射部位 PLLA 颗粒均匀分布，无炎症迹象。注射区域未发现不良反应（如结节形成）。此外，发现 PLLA 颗粒与细胞充分接触，无组织变形压迫（图 5）。

3.3  PLLA+1565-nm NAFL 组未观察到色素沉着过度

治疗后患者出现短暂的烧灼感和疼痛，伴有暂时性红斑和风团，24 小时内消退。1565-nm NAFL 组有 4 名患者出现轻微色素沉着。PLLA+1565-nm NAFL 组未观察到色素沉着过度。在 1565-nm NAFL、PLLA 或 PLLA+1565-nm NAFL 治疗期间经历显著或难以忍受疼痛的患者百分比分别为 40.0%（5/10）、50.0%（5/10）和 60.0%（6/10）。这些治疗均未出现持久或严重的不良反应。分别有 80.00%（8/10）、60.00%（6/10）和 30.00%（3/10）的受试者对 PLLA+1565-nm NAFL、PLLA 和 1565-nm NAFL 治疗非常满意或满意。

4  讨论

尽管已有多种治疗妊娠纹的有效方法被报道，但目前对于妊娠纹的管理尚无广泛接受的方法或有效疗法。在所有疗法中，非剥脱性点阵激光和填充剂注射因其安全性高、患者耐受性好而更常被使用。在本研究中，我们发现 PLLA 是一种安全有效的妊娠纹治疗选择，其效果优于 1565-nm NAFL。此外，PLLA 可以刺激妊娠纹中胶原蛋白的再生，且无明显的炎症反应。

PLLA 是一种合成的、具有生物相容性、可生物降解、可吸收的生物刺激性聚合物，可用于软组织填充。它可以注射到网状真皮或皮下层，通过多次治疗刺激胶原蛋白的形成，从而逐渐恢复体积，改善与衰老相关的面部容积流失。复合微粒通常会引发异物炎症反应，随后微粒被包裹、纤维化，最终在细胞外基质中沉积 I 型胶原蛋白。除了即时的容积填充效果外[16]，即使在 PLLA 微粒降解后，它还能通过促进成纤维细胞合成胶原蛋白而产生长期效果[17]。在先前的研究中，与其他真皮填充剂（如聚 - D - 乳酸（PDLA）和内消旋聚乳酸（PDLLA））相比，PLLA 显示出更强的胶原刺激作用，但炎症反应更轻。此外，PLLA 可能含有胶原蛋白和其他有利于皮肤修复和胶原再生的物质，这些物质可以通过 PLLA 的降解缓慢释放，从而达到更好的美容效果[18]。我们发现，PLLA 注射改善了皮肤弹性，减少了妊娠纹面积。PLLA 增加胶原蛋白合成的作用机制遵循免疫反应和亚临床异物反应的原理[19]。有研究表明，注射后 3 周，PLLA 颗粒可被肥大细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞包裹。胶原蛋白持续生成，合成的胶原纤维围绕在 PLLA 颗粒周围[10]。探索为什么单独 PLLA 注射可能优于 PLLA 注射联合激光治疗是很重要的。由于激光能量可能会影响 PLLA 的效果，因此需要仔细考虑 PLLA 注射与激光治疗之间的相互作用。PLLA 通过逐渐分解为乳酸发挥作用，乳酸会随着时间的推移刺激胶原蛋白的生成。然而，激光治疗产生的热量可能会加速 PLLA 颗粒的降解，从而干扰这一过程。这种过早的降解可能会缩短其刺激胶原蛋白生成的持续时间，因为这些颗粒可能没有足够的时间诱导最佳的胶原蛋白合成。这些手术的时机和顺序也很关键 —— 在 PLLA 注射后过早进行激光治疗可能会在颗粒完全融入组织之前就使其过早降解。这可以解释为什么单独 PLLA 注射可能优于 PLLA 联合激光治疗。为了最大限度地降低这些风险，建议仔细安排治疗间隔，在进行激光能量之前给 PLLA 足够的时间发挥作用，或者使用低能量激光设置或其他非热基设备。最终，优化这些治疗的时机、顺序和能量设置对于获得最佳效果至关重要，还需要进一步的科学研究来证实这一假设。

从组织学上讲，妊娠纹和瘢痕愈合非常相似。剥脱性点阵激光可以通过真皮重塑来治疗萎缩性瘢痕。最近，研究人员尝试使用它们来治疗妊娠纹。非剥脱性点阵激光会对皮肤造成热损伤，并增加治疗部位的胶原蛋白和弹性纤维数量[20]。此外，研究表明，最佳的激光治疗参数为 30-50mJ/μb，研究人员认为，印章模式的能量分布最适合妊娠纹治疗，可确保微光束在皮肤中的有效性和均匀分布。与妊娠纹的成熟度相比，治疗效果的优势更多地体现在纹的长度、宽度和密度上。我们发现 1565-nm NAFL 治疗改善了皮肤弹性和颜色，减少了妊娠纹的不均匀程度。

本研究表明，PLLA 注射和 PLLA+1565-nm NAFL 刺激了 III 型胶原蛋白的再生，并降低了 I 型与 III 型胶原蛋白的比例。妊娠纹的组织病理学异常主要存在于胶原蛋白、弹性纤维和原纤维中[21]。妊娠纹会促进成纤维细胞的活性，导致蛋白质分解代谢增加，胶原蛋白和弹性纤维发生改变。在妊娠纹的早期阶段，巨噬细胞和肥大细胞在真皮弹性纤维周围聚集，导致其溶解并失去功能；此外，真皮浅层出现水平嗜酸性胶原束。同时还伴有表皮层萎缩和纹边缘消失[22]。根据先前的报道，正常皮肤的 I 型与 III 型胶原蛋白比例约为 1.5，但在瘢痕中这一比例增加到 3-5.8[23]。我们发现，本研究中使用的 PLLA 注射以非炎症方式诱导胶原蛋白再生。组织学上，PLLA 植入物的生物反应以典型的异物肉芽肿为特征。皮下注射 3 个月后，PLLA 微球被巨噬细胞、淋巴细胞、巨细胞以及主要由胶原蛋白组成的纤维组织囊所包围。注射后 6 个月，微粒呈多孔状并变形。9 个月时，没有残留聚合物或周围纤维化的迹象[24]。我们在最后一次注射后 1 个月获得了活检标本，在我们的队列中没有发现明显的炎症。这一结果可能归因于采样的时间和位置，或者其他原因。PLLA 配方和加工工艺的进步显著提高了其生物相容性，从而减少甚至消除了典型的异物反应。这些改进可能包括应用于 PLLA 材料的表面涂层或处理，旨在最大限度地减少免疫反应。此外，PLLA 的降解速率在其与身体的相互作用中起着至关重要的作用。较慢的降解速率使材料能够逐渐分解，防止降解产物大量释放到局部环境中，从而减轻潜在的显著免疫反应。在解释 PLLA 的组织学评估结果时，必须考虑这些因素，还需要进一步的研究来在不同条件下证实这些观察结果。

5  结论

本对比研究表明，PLLA 注射、1565-nm NAFL 以及联合治疗对妊娠纹均有效，且无长期不良反应。PLLA 注射和 PLLA 注射联合 1565-nm NAFL 的效果均优于单独使用 1565-nm NAFL。PLLA 注射后观察到胶原蛋白和弹性纤维的新生，皮下组织无炎症反应。PLLA 注射是一种有前景的妊娠纹治疗方法。

5.1  局限性

本研究纳入的患者数量有限，未包括深色皮肤类型的患者，且随访时间有限。需要进行更多涉及更大样本量的自身对照研究来证实我们的发现。

致谢

作者谨向西京医院皮肤科的工作人员表示感谢，感谢他们提供的技术和编辑协助，也感谢所有参与者的合作。

伦理声明

作者确认已遵守该期刊的伦理政策（如期刊作者指南页面所述），并已获得适当的伦理审查委员会批准。该研究于 2023 年 3 月 21 日经空军军医大学西京医院伦理委员会审查并批准（编号：KY20232083）。所有患者均签署了书面知情同意书。本手稿中的患者已书面同意发表其病例详情。

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